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卫生部


卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知

卫医政发〔2010〕35号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医疗机构血液透析室的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用办法》等有关法规、规章，我部组织制定了《医疗机构血液透析室管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。





二○一○年三月二十三日



医疗机构血液透析室管理规范



第一章 总 则



第一条 为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。

第二条 本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。

第三条 地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。

第四条 各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。



第二章 管理职责



第五条 设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。

第六条 医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：

（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；

（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；

（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；

（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；

（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

第七条 血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。

第八条 血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。

第九条 血液透析室医师、护士和技师的配备应当达到医疗机构血液透析室基本标准的要求。

第十条 血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。

第十一条 血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。

第十二条 血液透析室应当根据透析机和患者的数量以及透析环境布局，合理安排护士，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。

第十三条 血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。

第十四条 血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。血液透析器复用工作人员必须经过专业培训，掌握有关操作技术规程。





第三章 质量管理



第十五条 医疗机构设置血液透析室，应当经地方卫生行政部门批准并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。

第十六条 血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。

第十七条 血液透析室应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。

第十八条 血液透析室应当建立血液透析患者登记及医疗文书管理制度，加强血液透析患者的信息管理。

第十九条 血液透析室应当建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者权益。

第二十条 血液透析室应当建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。

第二十一条 血液透析室应当按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、消毒药械和医疗用品等。

第二十二条 血液透析室应当为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。

第二十三条 血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。



第四章 感染预防与控制



第二十四条 血液透析室应当加强医源性感染的预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十五条 血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。

第二十六条 血液透析室应当分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。

第二十七条 血液透析室的工作区域应当达到以下要求：

（一）透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求。

（二）患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。

（三）患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区。

第二十八条 血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员，用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗。

第二十九条 血液透析室应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；

（二）接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第三十条 每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

第三十一条 血液透析室应当根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。

第三十二条 医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行治疗或者护理操作时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

第三十三条 血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

第三十四条 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。

第三十五条 血液透析室应当严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。

第三十六条 血液透析室应当建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。

第三十七条 医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。



第五章 人员培训和职业安全防护



第三十八条 省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。

第三十九条 设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

第四十条 医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。

第四十一条 血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。



第六章 检查评估



第四十二条 地方各级卫生行政部门应当按照本规范的规定，对辖区医疗机构血液透析室进行定期和不定期的检查评估。

第四十三条 卫生行政部门在检查中发现医疗机构血液透析室不符合规定、存在医疗安全的，应当责令其进行整改，问题严重的，责令暂停血液透析室工作。

第四十四条 医院应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第四十五条 卫生行政部门可以设置血液透析质量控制中心或者其他有关组织，对辖区内血液透析室的质量和安全管理进行评估与检查指导，促进血液透析室工作质量的持续改进。



第七章 附 则



第四十六条 本规范自发布之日起施行。




诉讼调解是我国重要的诉讼制度，是人民法院行使审判权的重要方式。调解作为重要的诉讼机制，具有解决纠纷的高效、经济、公正、彻底和稳定等独特的优势。诉讼调解制度根植于中国的司法实践，并因为它有上述诸多的优势，被国际司法界称为“东方经验”。近年来，许多国家的审判制度正在不断增强法院调解的作用，法官失去当事人自主解决纠纷尤为诉讼制度改革的新目标。
一、提高诉讼调解能力的有效方法
作为一名民（商）事法官，首先应该提高自己的调解意识，重视日常的调解工作，同时，也要在实践中，不断地提高自己做思想工作的能力，也就是在实践中不断地提高自己的诉讼调解疏导能力。具体可采取：心理缓和法、矛盾疏导法、批评教育法、因案制宜法、直觉观察法、合力调解法。
1、所谓“心理缓和法”，是指法官在案件接手后，以平易近人的方法取得当事人的信任，努力创造一种融洽和谐的气氛，消除当事人的对立情绪。
2、所谓“矛盾疏导法”，是指法官在审理案件的过程中，当明确当事人之间的争执焦点后，就设法寻找双方当事人的弥合点，用真情换取双方的良知和理智，有针对性地做矛盾疏导工作促使他们摒弃前嫌，化干戈为玉帛。
3、所谓“批评教育法”，是指法官在审理案件的过程中，注意运用好首先评价的武器，扬善挞恶，对过错方当事人该批评的坚决批评，该教育的及时教育，使其认识到错误，转变态度，配合审判工作。同时也使无过错的一方感到法官是非分明、公正可信，增加对法官的信任感，最终促使双方在法官的主持下达成一致意见。
4、所谓“因案制宜法”，是指法官在审判过程中能巧妙抓住不同当事人的心理特征，研究其种种行为规律，用心去聆听他们的心声，像医生给病人治病一样，对症下药，区别对待，分而治之，有针对性地做矛盾的调处和疏导工作。
5、所谓“直觉观察法”，是指法官在庭审中善于观察案件异常情况，对当事人在庭审中有异常情绪激动的、曾发生过激行为和矛盾冲突的、对法院判决有抵触情绪的、由家属陪同来开庭的、一方起诉是出于报复心理等情况积极做好相关预防和疏导工作，从而及时阻止和避免矛盾激化发生。
6、所谓“合力调解法”，是指法官在审理案件的过程中，要善于寻求法院之外各方力量，形成合力，协同调处矛盾。在审判工作中，要妥善地解决问题，真正化解纠纷，光靠法官一个人的力量是不够的。
上述诉讼调解方法有一个明显的共性，那就是它们大都贯穿着一种心理学上的方法。从某种意义上说，法官如果能够尤为一名自如把握当事人诉讼心理的专家，那么他对案件的调解工作也就游刃有余了。
二、提高对几类典型案件的诉讼调解能力
民（商）事案件的类型很多，所遇到的当事人也各不相同，因此，所适用的调解手段和方法也不应是相同的。调解是一项观察的艺术，应当建立在对当事人的充分观察上。首先要善于“听其言，观其行，而知其人”，在实践中，我们针对一些典型的案件可采取一定的调解方法。
（一）针对群体性纠纷的榜样示范法
社会学家和心理学家一直把模仿看做为一种先天倾向，很多人都有一种天然的冲动去照样做其他人的行为。这种心理在审理群体纠纷案件中尤为突出，很多的当事人对法律知识一知半解，于是他们常常带着从众心理参加诉讼。在这种情况下，榜样的力量不可忽视。于是，法院先从法律角度向其中一位被告解释了诉讼时效问题，在该被告愿意协商让步的前提下，通知所有的当事人前来开庭，这不仅省去了诉讼时间、诉讼成本，而且无形中给予当事人旁听他人庭审的机会。
（二）针对婚姻家庭和相邻纠纷的舆论导向法
社会舆论在案件审理中有利有弊，群众的激烈情绪是无法压抑的，他们一旦接受了舆论，就会很快把它加以扩散，以致使舆论的形式与传播带有浓厚的感情色彩。当一个在生活受到挫折与困难不能解决的时候，其实也是她最容易接受某种舆论的时候，当舆论和个人的需要愿望相吻合，舆论的渗透力量就产生了微妙的转折作用。
（三）针对医疗纠纷的换位思考法
医患纠纷，历来是社会关注的焦点，而且近几年来，类似的纠纷越来越多。患者都是怀着对大医院的信任来就诊治疗的，但由于治疗过程很大程度上依赖于医务人员的技术水平和当时当地的诊疗水准，医疗行为本身又具有很大的风险性不确定性，一旦出现了病人或者病人家属无法预料的医疗事件，患者第一个想到的是医院的过错，而不是医学上不可避免的医疗意外。很多当事人甚至还出现幻觉、妄想，变得疑心重重，尤其医疗服务合同纠纷案件中，还牵涉到医疗事故鉴定等问题，病患者对鉴定专家的公正性常常产生怀疑，从而与法院的委托鉴定也对立起来。而医院在医患纠纷发生后，为了维护医院的名誉，针对病人的起诉，也往往立场坚定，坚决不予妥协。医疗案件的调解工作可以说是难上加难，一个用语不慎就容易造成强制调解的局面，所以我们法官就将调解的出发点放在让患者和医院进行换位思考上，从谈话中引导双方都从对方的立场出发考虑问题，解决问题，这样往往会收到双方都满意的效果。案件审理中，承办法官从原告自身疾病的焦急心理出发，不以案件的结案为目标，想方设法组织医院协调，解决原告的实际问题。
（四）涉老案件的倾听法
法官有时候就像医院里的大夫，要像医生那样学会耐心地倾听病人的述说，才能够找到问题的症结所在。特别是在办理涉老案件的时候。作为血脉相连的双方，老人和亲属或者子女之间的矛盾往往源于沟通的缺乏。这类案件是比较特别的，双方当事人之间超越的矛盾与诉讼中所表现的争议往往又不相一致。要解决这类纠纷，法官必须有耐心从当事人的琐碎的谈话中寻找双方矛盾的真正焦点和潜在的解决方法。特别对于其中的老人，走上法庭多为其所不愿，心中自然颇多苦水。这时候，法官要善于疏导，善于倾听，并且不带任何框框，让他把心中的积郁一吐为快，才能够对症下药去解决问题。对于这类双方之间存在亲情关系的案件，当事人心情清爽了，沟通也就不再有障碍，症结也就自然容易解开。
（五）二手房买卖中的穿针引线法
在房地产市场发展繁荣的今天，二手房买卖是民事争议发生得比较集中的一个领域，这类案件往往涉及买、卖、中介三方当事人。而由于三方当事人各自不同的立场，在审理这类案件中，三方当事人的利益往往互相牵制。法官调解就要从这种错综复杂的关系中寻找突破口，听取三方当事人的意见，综合平衡三方当事人的利益，从中找到最妥善的解决方案。
（六）损害赔偿中的心理暗示法
法律是公开的，每个人的理解程度却各不相同，法官作为调解的主持者，要获得当事人双方的理解和认同，现实调解结果的双赢，不仅要善于解释法律，还要灵活利用暗示的作用，暗示得越含蓄，效果越好，最终让当事人自己开窍，自己选择，从而恢复当事人之间的和睦关系，互谅互让，实现更高层次的社会正义。其实，庭审中法官使用的暗示方法可以多种多样，比如，语言暗示、行为暗示，只要调解时法官的用语有分量又有分寸感，充分运用暗示技巧发挥法官的个人魅力，平等待人，法官尊重双方当事人，当事人也就自然会尊重和信任法官，法官的调解也就会被当事人真正地接受。
（七）矛盾激化案件的冷处理法
对于一些矛盾尖锐的案件，强行判决或强制调解都只能取得适得其反的效果，有时甚至会造成矛盾的进一步激化。对于这类案件，不能急于解决，而需冷却钝化矛盾，再寻找最佳时机介入调解，案件就容易处理得多。
审判是一门科学，调解则更是一门艺术。由于每个案件细节的千差万别，上述的调解方法与针对对象之间并没有绝对地关系和关联，事实上同一个案件能适用到几种不同的调解方法这就需要我们法官用心去体会和把握，而这一点应该贯穿于我们的整个法官的职业生涯，因此，每个法官应该在实践中充分发挥自己的阅历、经验和观察能力，不断地实践、不断地探索，从而进一步提高我们法官的调解疏导能力。

北安法院 杨亚新